Nove smernice Svetovne zdravstvene organizacije glede skupnostne obravnave iz 10. 6. 2021 (https://www.who.int/publications/i/item/guidance-and-technical-packages-on-community-mental-health-services)
Povzela in komentirala: Vesna Švab
Naslov smernic je: Promocija v posameznika usmerjenih in na človekovih pravicah osnovanih pristopov k obravnavam na področju duševnega zdravja.
Gre za nekaj publikacij, ki informirajo in podpirajo deležnike, ki želijo posodobiti in razvijati sisteme skrbi in pomoči na področju duševnega zdravja v smeri varovanja človekovih pravic, kot so opredeljene v mednarodnih smernicah in pravilih, med njimi tudi v Konvenciji Združenih narodov o pravicah invalidov.
Dokument pozdravljajo evropske organizacije, ki delujejo na področju človekovih pravic in duševnih motenj, med njimi Mental Health Europe, ki je nevladna organizacija na področju duševnega zdravja in svetuje Evropski skupnosti.
Smernice priporočajo organizacijo služb za duševno zdravje v skupnosti in večjo pozornost vsakdanjemu življenju in vsakdanje potrebe ljudi v skrb za duševno zdravje ter močno zavezanost varovanju človekovih pravic in načelom okrevanja (»recovery«).
Izhajajo tudi iz izkušenj COVID 19 pandemije, ki je med drugim razgalila pomanjkljivo dostopnost do služb za duševno zdravje, njihovo slabo prilagodljivost in napačno osredotočenost na potrebe služb, namesto na potrebe ljudi, ki so bili v tem času pogosteje v duševnih stiskah kot sicer.
Po COVID 19 je bolj kot kdaj-koli prej jasno, da so ljudje v institucijah bolj ogroženi, osamljeni, izolirani in zapostavljeni kot v domačih okoljih. Socialne determinante življenja, kot so nasilje, diskriminacija, revščina, izključevanje , izolacija, negotovost glede zaposlitve ali nezaposlenost, neurejene bivanjske razmere, krhke socialne mreže, slab dostop do zdravstvene pomoči - vse močno vplivajo na duševno zdravje in na duševne motnje, ki jih zato v zdravstvu ne moremo ustrezno obravnavati brez sodelovanja socialnih služb in humanitarnih organizacij. To velja tako za odrasle in starejše, kot tudi za otroke.
Smernice priporočajo, da se oblikujejo in razširijo mreže integriranih skupnostnih služb. V našem okolju to pomeni integracijo zdravstvenih, socialnih in izobraževalnih služb, ki delujejo na lokalni in regionalni ravni, kar pomeni njihovo sodelovanje zato, da lahko, ne le preprečijo trpljenje posameznikov in družin zaradi duševnih motenj in odvisnosti, temveč tudi zato, da lahko preprečijo uporabo prisile, ki se kaže v napotitvah in zdravljenjih proti volji, z odvzemi opravilnih pravic ter z različnimi drugimi oblikami nasilja, ki jim je populacija duševno bolnih izpostavljena večkrat bolj kot drugi ljudje. Vemo, da je mogoče preprečiti oviranje in omejevanje, kot so prisilne napotitve, prisilno zdravljenje, uporaba metod oviranja (s pasovi, zdravili ali s fizično silo) s pravočasno in kakovostno obravnavo ter s socialno podporo.
Če se ozremo na izpostavljenost in kršitve pravic ljudi z demenco ali depresijo v starosti, gre za to, da tudi te populacije ne obravnavamo le kot medicinski problem, ki ga rešujemo z zdravili in umirjanjem, temveč tudi kot družinski, socialni in sociološko pomemben dejavnik, ki zahteva reorganizacijo služb in spremembo pristopov, ki naj zajamejo celotno družbo. V času COVID 19 se je izkazalo, da je ob številnih duševnih stiskah zaradi izolacije in karantene, ob poslabšanju stanj pri ljudeh z demenco in depresijo, ki so nastala zaradi infekcij in še bolj zaradi izolacije, ki so ji bili starostniki izpostavljeni, potrebno v skrb za ranljive in manjzmožne vključiti veliko ljudi, celo celotno družbo.
Ljudje z duševnimi motnjami srečujejo hujše ovire, kot drugi ljudje v procesih izobraževanja, zaposlovanja, urejanja bivanja in glede socialnih pomoči zaradi svoje invalidnosti. Zato številni ljudje v tej skupini živijo v revščini.
Vemo tudi, da se moramo, če hočemo doseči boljše varovanje človekovih pravic pri ljudeh s težavami v duševnem zdravju, naučiti odpravljati nesorazmerja moči med strokovnimi delavci in uporabniki storitev in da je to mogoče le, če jih dejansko (ne le navidezno ali takrat, ko potrebujemo njihovo podporo) vključimo v procese odločanja glede duševnega zdravja.
V številnih državah, tudi pri nas, poznamo dobre prakse dela na področju skupnostne obravnave. Med njimi so službe kot so nekateri novoustanovljeni Centri za duševno zdravje skupaj z skupnostnimi delovnimi skupinami, ki skušajo zagotavljati pretežen del zdravstvene obravnave na domovih pacientov. Drug primer dobre prakse pri nas so socialno varstveni programi nevladnih organizacij, ki zagotavljajo socialno pomoč, bivanje s podporo, organizacijo dejavnosti, zaposlitvene projekte in programe usposabljanja ter terensko delo z ljudmi, ki so odvisni od prepovedanih drog. Te službe so tudi v času COVID19 delovale v velikem obsegu in tudi takrat, ko so bolnišnice in ambulante zaprle svoja vrata. Skupnostni programi so se zmogli prilagoditi novim okoliščinam. Vzpostavili so telefonske in druge oddaljene oblike pomoči ter med prvimi vzpostavili tudi terensko delo, osredotočeno na tedanje stvarne potrebe njihovih uporabnikov. V socialno varstvenih programih poročajo o odgovorih na konkretne potrebe, kot so bile skrb za redne obroke in vzdrževanje osebne higiene ter do zatočišča. Vzdrževale so se tudi mreže vrstniške podpore in se marsikje razširile tudi med svojce ljudi s težavami v duševnem zdravju.
Priporočila vztrajajo pri tem, da sledimo v vseh službah za duševno zdravje, tako tistih na osnovni ravni, kot tistih na sekundarnih in terciarnih ravneh, naslednjim načelom: spoštovanje pravice do odločanja, pravice do ne restriktivne obravnave (največja možna odsotnost oviranja), skupnostno delo (tam, kjer ljudje živijo), pravice do participacije in uporaba pristopov, ki omogočajo okrevanje. O teh pristopih je napisano v učbenikih in priročnikih za skupnostno obravnavo, vključujejo pa predvsem upoštevanje posameznikovih potreb in želja ter spoštovanje njegovih pravic do participacije v procesu obravnave. Metode, ki omogočajo okrevanje, pridobivanje moči ter krepitev samoodločanja slonijo na prepoznavanju potencialov posameznika in postopnemu povečevanju kompetenc za največjo možno samostojnost.
Države, ki so vzpostavile integrirane oblike pomoči v skladu z načeli varovanja pravic, so to dosegle ob močni politični zavezi. Primeri dobrih praks pri katerih je prišlo do preusmeritve skrbi iz institucij v skupnost v Evropi so v sosednji Italiji, na nekaterih območjih Francije, v sosednji Avstriji in v nekaterih skandinavskih državah. Pri vseh teh je prišlo do premika iz pretežno institucionalnih do pretežno skupnostnih obravnav, ob čemer sta obe komponenti sistema potrebni. Širše gledano pa je potrebno za pravo reformo doseči bolj vključujočo družbo, ki zmore sprejeti različne zmožnosti in zmanjšati diskriminatorna ravnanja do označenih skupin. Tudi zdravstvene službe morajo preseči biomedicinski model razumevanja duševnih motenj in spoštovati več-vzročnost in različnost posledic težav v duševnem zdravju. Ta načela se odražajo v dokumentih EU (Sustainable Development Goals (SDG)), ki spodbujajo k promociji duševnega zdravja in dobrega počutja s osredotočanjem na spoštovanje človekovih pravic in v dokumentu Združenih narodov Deklaracija o univerzalnem dostopu do zdravja.
Predlog za evalvacijo teh procesov je uporaba »WHO Quality Rights« iniciative, ki je pravzaprav izobraževalno in evalvacijsko orodje o uspešnosti reforme z vidika varovanja človekovih pravic in ocenjuje poleg skupnostne orientacije tudi vrstniško podporo, zagovorništvo ter sodelovanje uporabnikov služb za duševno zdravje pri načrtovanju (sodelovanje civilne družbe) kot merila za kakovosti reform.
Smernice priporočajo tudi, da se službe organizirajo po korakih, ki so opredeljeni v dokumentih Svetovne zdravstvene organizacije.
Prvi korak je posvet med deležniki : uporabniki, svojci, strokovnjaki izvajalci in načrtovalci (politika), kot smo to naredili v slovenski Delfi študiji 2020, ko smo poskušali definirati nujne ukrepe na področju duševnega zdravja v času epidemiološke krize.
Izvesti je treba ustrezno izobraževanje, ki vključuje tudi izobraževanje na področju človekovih pravic in vzpostaviti učno platformo ter vzpostaviti ustrezno evalvacijo.
Službe, ki jih povezujemo s ciljem spoštovanja pravic imajo svoje poslanstvo, ki ga opredelimo v začetku njihovega delovanja s konsenzom.
Sledi vzpostavljanje finančnih in kadrovskih virov in sredstev ter priprava podlag za nadaljevanje nepretrganega dialoga med deležniki.
Krizne službe
Fragmentacija in slaba dostopnost služb za duševno zdravje v času COVID 19 sta, kot rečeno, razkrila tudi kršenje človekovih pravic ljudem z duševnimi motnjami. Krizne službe so namenjene obvladovanju akutnih duševnih stisk brez uporabe sile in oviranja. Takšne službe se lahko organizirajo z multidisciplinarnim timom, ki deluje na domu ali pa v prostorih za umik, kjer je dostopna začasna nastanitev za odmik od stresnih okoliščin.
Vsaka krizna situacija in osebna stiska je različna in posebna ter zahteva povsem posameznikom prilagojen in celosten pristop. Krizne obravnave so še posebej občutljive glede (ne)upoštevanja participacije in zahtevajo tesno povezanost z družino in širšim socialnim okoljem v katerem človek živi. Za krizna stanja je posebej značilno, da se kljub včasih burni klinični sliki, dobro in hitro odzovejo na dialog, spoštljivo komunikacijo, vrstniško podporo, spodbudo ter zavezništvo pri vračanju v življenje, če upoštevamo potrebe ljudi, ki so v obravnavi.
V študiji, ki smo jo opravili v času prvega in drugega COVID vala v Sloveniji (Delfi posvet z različnimi deležniki) smo priporočili ustanavljanje nastanitvenih kapacitet za ljudi v krizi in za ljudi s težavami v duševnem zdravju za zaščito najbolj ranljivih skupin v času krize.
Primeri dobrih praks
v ZDA (Massachusetts) delajo krizne intervencije po različnih travmah, psihotičnih zlomih, zlorabah substanc in podobno, predvsem z vrstniško podporo v omejenem časovnem obdobju. Osebje je usposobljeno za vrstniško podporo; prepoznavanje samomorilne nevarnosti; za delo z nasiljem in imajo komunikacijski trening. Delajo nepretrgano. Vključeni stanovalci prevzemajo odgovornost zase in si lahko po svoje organizirajo svoj čas in sprejemajo obiske. Zdravstvene nujne službe se kliče le, če stanovalec to želi, enako velja za druge podporne službe v skupnosti. Pričakuje se, da stanovalec opredeli svoje kratkoročne želje. Evalvacija je pokazala, da stanovalci visoko vrednotijo zasebnost, zavzetost osebja in možnost izbire. Cena znaša približno polovico cene obravnave v psihiatrični bolnišnici.
Drug primer je krizna nastanitev v Bristolu, Velika Britanija, ki je namenjen premostitvi kriznih stanj pri ženskah. Prisotnost osebja je nepretrgana. Osebje je izobraženo preko tečajev prve psihološke pomoči, varovanja sebe, samomorilne ogroženosti in samopoškodb (ukrepanje). Pristop je usmerjen v okrevanje in v razvoj strategij obvladovanja, Osebje pomaga pri izdelavi prilagojenega načrta reševanja krize, ne sodeluje pri nadzoru nad jemanjem zdravil -to je odgovornost stanovalk, ki so vključene v vse ravni organizacije življenja v tej varni hiši. Evalvacija je pokazala zelo visoko zadovoljnost stanovalk. Prepričani smo, da so tudi pri nas varne hiše organizirane na podoben način. Cena je tretjina cene bolnišničnega zdravljenja.
Odprti dialog- Finska: gre za psihoterapevtsko intervencijo s posamezniki in družinami v krizi. Služba je organizirana na regionalno omejenem območju. Storitve izvaja delovna skupina sestavljena iz psihiatra, psihologa in medicinskih sester, ki so dostopni nepretrgano in se povezujejo tudi z zunanjimi službami. Vsak posameznik, ki je vključen ima dodeljeno delovno skupino, ki oceni situacijo in jo obravnava na psihoterapevtski način. Osebje ima različne vrste psihoterapevtske izobrazbe. Obravnava je povsem individualno prilagojena. Odzovejo se takoj, so fleksibilni in mobilni, upoštevajo in vključujejo socialno mrežo in se osredotočajo na funkcijo in dialog bolj, kot na psihopatologijo. Dokazali so, da so uspeli skrajšati hospitalizacije, potrebo po zdravilih in izboljšali zaposlitvene možnosti.
Bolnišnične službe
Glede na zgoraj zapisano nujo, da se zmanjša restriktivnost obravnav na področju duševnega zdravja in okrepi varovanje človekovih pravic je splošno priporočilo, da naj se sredstva za hospitalno obravnavo v največji možni meri preusmerjajo v skupnostne službe, kar pa ne pomeni, da so bolnišnične službe nepotrebne. Mednarodni konsenz je, da je potrebno vzpostavljati ravnovesje med bolnišničnimi in skupnostnimi obravnavami in da je potrebno zagotoviti tudi zadostno število bolnišničnih psihiatričnih postelj za akutno obravnavo *. Še vedno SZO priporoča, da se hospitalna skrb za ljudi z duševnimi motnjami organizira v okviru splošnih bolnišnic. V Sloveniji je tako organiziran le psihiatrično oddelek v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor, ki ima tudi oddelek za forenzično psihiatrijo. Druge psihiatrične bolnice v RS so ločene in so bile v zadnjih desetletjih tudi obnovljene. Splošno priporočilo je tudi, da je čas bivanja v teh kapacitetah čim krajši, čemur v RS sledimo, čeprav bolj zaradi preobremenjenosti bolnišnic in načina financiranja (po sprejemih), kot zaradi vsebinskih razlogov. Restriktivne oblike obravnave so regulirane znotraj obstoječe zakonodaje, kar se tudi nadzira z več regulatornimi mehanizmi (npr. sodišča, Varuh človekovih pravic, informacijski pooblaščenec, razni inšpektorji). Dejstvo je, da je mogoče skupnostne obravnave organizirati tudi iz bolnišnic, kar je v Sloveniji uveljavljena praksa. Bolnišnice imajo namreč oddelke namenjene intenzivnemu spremljanju pacientov po odpustu, ki pa obravnavajo (skupaj) le okrog 300 pacientov. Teža skupnostne obravnave se v zadnjih letih premešča na primarno raven. Pri nas so bolnišnice začele razvijati oddelke za spremljanje po odpustu že v začetku devetdesetih let in tako uvedle nekatere prakse dela, ki jih uporabljamo tudi na primarni ravni za ljudi s hudimi in ponavljajočimi se duševnimi motnjami. V tujini poznamo nekaj primerov, kjer take službe delujejo preko nekaterih inovativnih in specifičnih metod dela že dolgo časa. Primer je na primer Norveška bolnišnica Viken, ki ima nepretrgan dostop in je bolnišnica odprtih vrat za ljudi s kompleksnimi in dolgotrajnimi težavami v duševnem zdravju, ne glede na vrsto diagnoze. Uporabljajo večinoma psihoterapevtske pristope, ter poskušajo zmanjševati odmerke zdravil. Paciente se vključuje v enakopravne dialoge. Psihoterapevtsko delo je zelo intenzivno, načrtovanje obravnave pa sega preko odpusta iz bolnišnice. Pacienti imajo osebnega asistenta, ki je tudi koordinator tima zanj. Spretni so v metodah deeskalacije in pogajanj, tako, da imajo zelo malo resnih incidentov, ki bi zahtevali medicinsko intervencijo. Dokazali so pomembno zmanjšanje metod prisile (oviranja) in izboljšanje funkcionalnih sposobnosti pacientov. Cena obravnave je tretjino manjša kot pri običajni hospitalizaciji.
* Mundt, Adrian P et al.Changes in national rates of psychiatric beds and incarceration in Central Eastern Europe and Central Asia from 1990-2019: A retrospective database analysis. The Lancet Regional Health – Europe, Volume 7, https://www.thelancet.com/journals/lanepe/article/PIIS2666-7762(21)00114-9/fulltext#articleInformation
Klinika v Nemčiji Landkreis Handenheim gGmbH ima poleg bolnišničnih oddelkov tudi delovne skupine za zdravljenje na domu in za podporo, kar pomeni, da lahko bolnišnično osebje izvaja določene vrste terapij tudi na bolnikovem domu, v povprečju 28 dni po odpustu. V bolnici imajo zaposlene tudi strokovnjake z izkušnjo (vrstnike - peer support worker), ki redno vodijo skupine za vrstniško podporo. Klinika je bila ustanovljena s sodelovanjem civilne družbe in ima presenetljivo malo hospitalizacij proti volji. Pacienti lahko izbirajo načine zdravljenja in oblike podpore. Klinika deluje kot skupnostna psihiatrična služba za omejeno število prebivalcev.
Centri za duševno zdravje
so v publikaciji SZO iz 2021 definirani kot službe, ki izvajajo skrb in podporo za ljudi z težavami v duševnem zdravju in psihosocialnimi manjšimi zmožnostmi v skupnosti, to je zunaj institucionalnih služb. Vrsta podpore, ki jo ponujajo ni definirana in je lahko zelo različna. Pomembno je, da se osredotočajo na socialno vključitev in participacijo. Kot mogoče metode dela navajajo svetovanje, vrstniško podporo, pomoč pri zaposlitvi in študiju, socialne in prostočasovne dejavnosti. Številni centri tudi koordinirajo pomoč svojim članom. Ponekod in tako je tudi v Sloveniji so, ali bi morali biti osnovni kamen za organizacijo služb za duševno zdravje. Zato je toliko bolj pomembno, da upoštevajo osnovna načela varovanja človekovih pravic in osredotočenost na okrevanje.
V Sloveniji so Centri za duševno zdravje nastali v skladu z Nacionalnim programom duševnega zdravja zdaj v več kot v 10 regijah. Gre za zdravstvene time, ki pa zaposlujejo tudi socialne delavce v zdravstvu, da lahko ponudijo posameznikom čim bolj celovito obravnavo. Sestavljeni so iz ambulantnega in skupnostnega dela (mobilni tim) tako za odrasle, kot za otroke. Ker je obravnava v teh službah prostovoljna in ni mogoče, da bi izvedli intervencije proti volji, se ob dosedanji slabi preskrbljenosti glede zdravstvenih služb na področju duševnega zdravja v veliki meri zanašajo na sodelovanje družinskih zdravnikov in urgentnih centrov, ki lahko v primeru nuje delujejo tudi proti volji pacienta. Zaradi tega sodelovanja tudi lahko vztrajajo pri načelih ne invazivnosti, oziroma odsotnosti prisile pri obravnavah. Kultura enakopravnega dialoga s pacienti in njihovi svojci se v teh novih službah veliko hitreje in bolj zlahka umešča v vsakdanje delo, kot v institucijah, kar pripisujemo dejstvu, da delujemo v skupnosti, to je na ozemlju, ki ga obvladujejo naši pacienti in temu, da smo že v začetku delovanja močno poudarili in izobraževali v smeri upoštevanja človekovih pravic. Kljub temu se v delih nastajajočega sistema pokažejo intence k temu, da bi se službe ukvarjale bolj s samoorganizacijo kot s potrebami ljudi, ki jih oskrbujejo, kar moramo ves čas spremljati in korigirati, saj gre za v našem prostoru relativno nove načine dela. Osebje, ki se zaposluje v CDZ se je izobraževalo večinoma v institucionalnih okoljih.
Poskušamo doseči čim boljšo integracijo z drugimi službami na regionalnih območjih, kar pa nam zaradi fragmentacije in različnih financiranj s strani različnih sektorjev ne uspeva vedno najbolje. V priporočilih SZO lahko najdemo nekaj podobnosti z našim delovanjem v Braziliji, v njihovih centrih, kjer pa poleg medicinske obravnave nudijo tudi številne druge dejavnosti, predvsem tako, da se tesno povezujejo z drugimi službami. Izvajajo tudi namestitve, imajo zaposlitvene projekte in različne skupine, tudi umetniške, hkrati pa izvajajo krizne intervencije. Veliko napora vlagajo tudi v promocijo kulture dialoga in spoštljivega odnosa do uporabnikov.
Pri nas se zgledujemo tudi po italijanskem modelu skrbi v njihovih Centrih za duševno zdravje, ki naj bi odgovoril na večino potreb uporabnikov, vendar smo zaradi tega, ker naše storitve plačuje le Zavod za zdravstveno zavarovanje, še vedno daleč od dejanske integracije skrbi za ljudi, ki imajo težave v duševnem zdravju in dejanske celostne usmerjenosti v okrevanje.
Vrstniška podpora
Povezava med vrstniki je eden izmed temeljnih kamnov uspešnega okrevanja. Pri vrstniški podpori gre za to, da si ljudje z izkušnjo duševne motnje, ki so zato eksperti na tem področju, medsebojno svetujejo in si pomagajo. To svetovanje in pomoč izhajata iz tega, kar so sami ocenili kot uspešno na njihovi poti okrevanja. V zahtevnih obdobjih življenja je povezanost z ljudmi, ki imajo podobne izkušnje zelo pomembna, ker nas lahko poslušajo z iskrenim sočutjem, učijo, vodijo, so naši partnerji in mentorji. Eksperti zaradi svoje izkušnje lahko vodijo službe za duševno zdravje. Vrstniki razumejo, da je okrevanje dejansko drugačno za vsakega posameznika in da si lahko veliko pomagamo z izkušnjami drugih ljudi, ko se poskušamo vrniti v smiselno in ustvarjalno življenje ter se vključiti v socialne stike. Pomemben vzvod pomoči je zagovorništvo, ki zmanjšuje možnosti, da so ljudje s težavami v duševnem zdravju žrtve nasilne obravnave, kot je npr. oviranje.
Najbolj znana vrstniška skuina je »Hearing Voices«-slišanje glasov, ki združuje ljudi, ki občasno ali včasih slišijo glasove, bodisi v sklopu kakšne duševne motnje ali pa le pod vplivom stresa in večjih obremenitev. Gibanje se je začelo na Nizozemskem v osemdesetih letih prejšnjega stoletja, ko so ljudje z izkušnjo, tudi ob pomoči strokovnjakov, identificirali načine kako obvladati slišanje glasov ali s tem živeti, jih morda raje razumeti glede pomena, kot le zdravili ta simptom z zdravili. Slišanje glasov namreč ni redek simptom. Gibanje se je razširilo po celem svetu in povezuje ljudi z izkušnjo v 30 državah. Temeljna načela delovanja te skupine so: normalizacija ( da je slišanje glasov lahko normalna izkušnja); o glasovih je mogoče imeti različna mnenja: ljudje z izkušnjo jih lahko razumejo po svoje in se z njimi soočajo na sebi lastne načine; slišanje glasov je najbolje razložiti z življenjskimi izkušnjami in osebnimi zgodbami; sprejetje glasov je večinoma boljša strategija kot njihovo zavračanje; in vrstniška podpora krepi moč. Načini dela v teh skupinah so precej različni, drugače kot na primer v skupinah Anonimnih alkoholikov, kjer je struktura jasno postavljena. Srečujejo se v različnih, navadno lokalnih okoljih. 2 člana facilitirata razpravo na način, da dovoljujeta zelo različna mnenja, in skrbita za to, da se članov ne obsoja. O glasovih, njihovi vsebini in pogostosti se razpravlja, kar vodi v občutek pripadnosti, upanje in občutek napredovanja ter povezanosti.
Odlično organizirane oblike vrstniške pomoči imajo tudi v Kanadi (Ontario) na osnovi vrednot kot so potrpežljivost, sočutje, empatija, krepitev moči, spodbuda, spoštovanje in podpora. Službo financira Ministrstvo za zdravje. V centrih se organizirajo v okrevanje usmerjene skupine, pa tudi skrb za prehrano. Zagotavlja se dostop do računalnikov in podobno. Posebej in nekoliko drugače se organizira vrstniška pomoč v oddaljenih regijah. Individualno vrstniško pomoč dobijo posamezniki, ki se vračajo v skupnost po psihiatričnem zdravljenju v bolnišnici. Program se začne izvajati že v psihiatrični bolnišnici. Uporabniki so s programom zadovoljni. Dokazali so bistveno skrajšanje dolžine hospitalizacij.
Posegi v skupnost
Skupnostne službe omogočajo ljudem, da dobijo pomoč in zdravljenje na njihovem domu ali v drugih okoljih v skupnosti, zunaj institucij. Službe za posege v skupnost so navadno mobilni timi, v katerih sodelujejo zdravstveni, socialni delavci in člani skupnosti. Gre za vrsto zelo različnih dejavnosti, kot so na primer podpora pri dajanju in jemanju zdravil, čustvena podpora in svetovanje, pomoč pri vsakdanjih opravilih in pri zagotavljanju osnovnih življenjskih potreb, pa tudi pomoč pri sprejemanju informiranih odločitev. Skupnostne službe poskušajo pomagati ljudem, da lahko nadzorujejo svoje življenje in da okrevajo po prebolelih duševnih motnjah. Pomembne so tudi za povezovanje in usmerjanje v zdravstvenih in socialnih sistemih in pogosto posredujejo informacije, ki imajo preventiven in promocijski pomen na področju duševnega zdravja. Ker je njihovo delo prilagodljivo in dinamično lahko odgovarjajo na potrebe marginaliziranih skupin, ki ne iščejo pomoči v običajnih, stacionarnih službah. Te službe so prav zaradi dela z najbolj odrinjeno populacijo največkrat posebej pozorne na varovanje človekovih pravic in se prilagajajo njihovim potrebam. Osrednja točka delovanja je na odločitev posameznikov, ki te službe uporabljajo.
Primere skupnostnega dela v zdravstvu in socialnem varstvu poznamo v našem prostoru v več oblikah. Skupnostne intervencije opravljajo socialno varstveni programi v skupnosti s svojimi dnevnimi centri, stanovanjskimi skupinami in informacijskimi pisarnami ter z ustanavljanjem in izvajanjem zaposlitvene rehabilitacije in zaposlovanja v lokalnem okolju. Skupnostno delo opravljajo tudi koordinatorji obravnave v skupnosti na Centrih za socialno delo, ki spremljajo posameznike, ki so odpuščeni iz psihiatričnih bolnic pri njihovem ponovnem vključevanju v običajno življenje. Skupnostni psihiatrični timi pa so pri nas organizirani v zdravstvenih domovih, v okviru Centrov za duševno zdravje (CDZ) in v psihiatričnih bolnišnicah. V zdravstvenih skupnostnih timih pri obravnavi na domu ali v drugih okoljih sodelujejo psihiater, medicinske sestre, socialni delavci, delovni terapevti in klinični psihologi ter psihologi. Naloga skupnostnih timov v Centrih za duševno zdravje je, da se povezujejo z drugimi izvajalci storitev v lokalni skupnosti in da skupaj z pacienti in svojci pripravijo in izvajajo načrte obravnave, oziroma dosegajo skupaj dogovorjene cilje. Njihova naloga je tudi, da stremijo k čim manj restriktivnim oblikam obravnave in da preprečujejo hospitalizacije. Ukvarjajo se z vsemi ljudmi, ki imajo težave v duševnem zdravju na njihovem območju delovanja, ne glede na diagnozo, invalidnost in druge značilnosti.
V 2019 je vsaj v enem izmed teh centrov uspelo bistveno zmanjšati število ponovnih hospitalizacij in odgovoriti s pomočjo sodelavcev v skupnosti, predvsem osebnih zdravnikov in njihovih timov, na številne njihove potrebe.
Vsi CDZ so v času delovanja CDZO od marca 2018 v obravnavo vključili 3741 posameznikov. V povprečju je imelo vseh 9 centrov vključenih 56 (od 0 do 157) pacientov v skupnostno psihiatrično obravnavo (SPO) in 323 pacientov v ambulantno obravnavo (od 52 do 781). Vključenih je bilo več žensk (64,5 %, N=2199) kot moških (35,5 %, N=1208) in največ starih od 50 do 65 let (32,3 %), katerim so sledili mlajši od 19 do 39 let (24,9 %). Na novo vključenih (niso bili prej v nobeni obravnavi) v vse CDZ je bilo 1316 ljudi, kar je več kot tretjina. Zadovoljnost pacientov in svojcev se evalvira.
Primeri iz tujine
Primer osebnega ombudsmana iz Švedske pokaže na pomen varovanja pravic in participacije uporabnikov pri okrevanju tern a vlogo zagovorništva pri skupnostnem delu. Osebni ombudsman pomaga pri odločanju in lahko z pomočjo pri vsakdanjih zadevah, skrbi za zdravje, za finance, bivanje, zaposlitev in doseg do služb, kar vse pomembno zmanjša okoliščine, ki lahko privedejo do hospitalizacij in je pri tem uspešen z dokazano cenovno učinkovitostjo. Gre pravzaprav za vzpostavljanje varnega, in zagovorniškega odnosa, ki mu rečejo profesionalno prijateljstvo. Vsak osebni ombutsman ima lahko do 15 klientov in lahko izhajajo iz različnih poklicnih skupin ali pa imajo lastno izkušnjo težav v duševnem zdravju. Deležni so kratkega usposabljanja, ki vključuje fakultativno teme preventive samomora, psihološko prvo pomoč, temo migracije in duševno zdravje, odvisnost od iger na srečo in nasilje v družini. Temeljna naloga je omogočiti klientu, da lažje prevzame svoje življenjske odgovornosti.
Bivanje s podporo
Bivanje s podporo je namenjeno doseganju najvišje možne samostojnosti pri ljudeh, ki nimajo ustreznega bivališča. To so lahko ljudje brez doma ali ljudje, ki imajo kompleksne potrebe na področju duševnega zdravja in zato potrebujejo dodatno podporo ali pa se morajo samo za nekaj časa umakniti od svojega doma. Podporno bivanje tako odgovarja na zelo različne potrebe, ob tem pa je osnovno pravilo, da si ljudje lahko izbirajo, kje in s kom bodo živeli. Nekatere bivanjske možnost so prehodne, druge dolgotrajne. Vrste in intenziteta podpore je različna, od stanovanj, kjer je mogoča celodnevna oskrba do povsem samostojnih enot z zelo nizko stopnjo podpore. Bivanje s podporo naj tako kot druge službe omogoča samoodločanje in naj bo usmerjeno v okrevanje ter varuje človekove pravice.
Pri nas je podporno bivanje za ljudi s psihičnimi motnjami, ki ustreza zgoraj naštetim kriterijem organizirano večinoma v sklopu socialnovarstvenih programov, ki imajo stanovanjske skupine in individualne stanovanjske enote za svoje člane. Ti imajo večinoma dolgotrajne težave v duševnem zdravju. Načela, ki jim sledijo pri podpornem bivanju so, da so skupinske oblike bivanja čim bolj prehodne in naj vodijo v neodvisno bivanje, vendar so ob stanju v katerem je zelo težko priti do lastnega stanovanja tudi zdravim ljudem, ki so polno zaposleni in nimajo ovir, takšna namestitev lahko zelo dolgotrajna. Veliko uporabnikov stanovanjskih skupin in drugih bivalnih enot uporablja tudi druge službe v okviru socialno varstvenih programov, kot so dnevni centri z organizacijo dejavnosti, zaposlitveni programi in podobno. V podpornem bivanju ni mogoče izvajati nobenih oblik omejevanja. Bivanjske enote sodelujejo z lokalno skupnostjo in izvajajo različne treninge za večjo samostojnost, predvsem pa stremijo k načelom terapevtske skupnosti, to je skupnega in enakopravnega sprejemanja odločitev. Strokovni delavci zaposleni v teh enotah so socialni delavci, včasih psihologi in mentorji. Zdravstveno osebje je zaposleno le v stanovanjskih skupinah, ki jih oblikujejo socialni zavodi, pretežno v bližini centralnega dela zavoda. Te skupine uporabljajo metode obravnav, ki so dostopne v zavodu in so zato razpršene enote zavodov z majhnimi možnostmi za rehabilitacijo ali vsaj o tem nimamo nobenih podatkov. Strokovni delavci v stanovanjskih skupinah bi morali imeti trening na področju deeskalacije.
Primeri iz tujine ( Velika Britanija, Irska, Gruzija) sledijo zgoraj opisanim načelom okrevanja, participacije in varovanja pravic. V programu »Key Ring Living«, na primer, sledijo načelom empatije, krepitve moči in samostojnosti, spoštljivega in poštenega odnosa in vključenosti v domače okolje. Izobraževanje za osebje je izrazito usmerjeno v varovanje pravic.
Povezana mreža služb
V procesu okrevanja zaradi duševne motnje ali travme ali drugih hudih težav na področju duševnega zdravja se pojavijo številne potrebe na katere je mogoče odgovoriti le z načrtovanimi in sestavljenimi ukrepi za katere je potrebna mreža služb, ki deluje povezano. Številne države so pristopile k oblikovanju teh mrež prav iz vidika človekovih pravic, med njimi tudi do zaradi pravice najboljše možne, kakovostne, dostopne in vsestranske obravnave.
Primer dobre prakse je Mreža služb za duševno zdravje v vzhodnem Lillu (Francija), ki je znana ko model skupnostne obravnave že veliko let. Sistem skrbi za duševno zdravje je sektoriziran (organiziran na določenih območjih) podobno kot to mislimo doseči v Sloveniji s CDZ. Sektor Vzhodni Lille ima 88 000 prebivalcev. To območje ima slabe kazalce duševnega zdravja in veliko brezposelnost. Center za duševno zdravje na tem območju promovira »državljansko psihiatrijo« (psychiatrie citoyenne), ki vsebuje načela zaščite pravic in krepitve moči. Delo so začeli ob velikih odpuščanjih iz bolnišnic v sedemdesetih letih prejšnjega stoletja in pomagali odpuščenim kroničnim pacientom. Kmalu so spoznali, da je za reformo skrbi potrebno vključiti celotno družbo in vgraditi skrb v vse kulturne, zdravstvene, socialne in druge ustanove v mestu. Že kmalu se je pojavila pobuda za participacijo pacientov in svojcev pri razvoju, pa tudi strokovnih skupin in načrtovalcev (župana). Kasneje so razvili močen mobilni tim ter promovirali kulturo dialoga in posvetovanj med vsemi deležniki.Center deluje na področjih promocije in preventive zdravja, na kulturnem področju, na področju izboljševanja bivanjskih pogojev in na povezovanju zdravstvenih služb.
Načela delovanja so usmerjena v varovanje pravic, prilagajanja služb potrebam pacientov in ne obratno, ter k zaprtju ustanov , ki izločajo ljudi s težavami v duševnem zdravju iz skupnosti. Imajo lokalne medicinsko-psihološke centre, mobilne time, ki dejejo tako, da zdravijo na domu in mobilni tim za krizne intervencije. V te time so vključeni zdravstveni sodelavci, medicinske sestre, psiholog, specialni pedagog, psihiater, delovni terapevt in vrstniški podporni delavec, ki je dostopen nepretrgano. V 2018 so skrbeli za 253 ljudi, kar ustreza obsegu dela naših skupnostnih timov. Opravili so 640 kriznih intervencij, da bi preprečili hospitalizacije, ne da bi uporabili kakršnokoli obliko prisile. Ljudi lahko napotijo v bolnišnico, kjer je povprečen čas hospitalizacije 7 dni, potem pa se obravnava vrne v Center. Podobno kot pri nas so v bolnišnici pacienti ob sprejemu informirani o njihovih pravicah. Uporabljajo se enoposteljne sobe, obiski so nepretrgani, osebja je dovolj (3 zaposleni na 1 pacienta). Paciente obiskujejo tudi člani tima. Oviranje je izjemno redko. Poleg bolnišnice je mogoče namestitev izvesti tudi v nadomestno (skrbniško) družino, ki je specializirana za delo z ljudmi z duševnimi motnjami (razume njihovo stanje). V družinah pacienti ostanejo v povprečju 32 dni. Imajo tudi center za družinsko (sistemsko ) terapijo in tim za intenzivno obravnavo po hospitalizaciji Zagotavljajo tudi 13 mest za podporno bivanje, za vstop vanj pa ni potrebno izpolnjevati nobenih pogojev (»housing first« princip).
Dokazali so pomembno zmanjšanje hospitalizacij. Program je nacionalno podprt in financiran, podobno kot so CDZ pri nas.
Skupnostne psihiatrične službe v Trstu v Italiji, sto kilometrov od centra Slovenije so model dobre prakse, ki se še vedno oglašuje po celem svetu. 1970.leta se je začela reforma služb pod vplivom filozofa Franca Basaglie, ki je trdil, da je mogoče duševne motnje zdraviti v skupnosti, da so psihaitrični pacienti enakopravni državljani in da nihče ne bi smel biti v življenju privezan s pasovi ali drugače oviran. Svoboda in človekove pravice so bile osrednji del reforme, ki se je zaključila z zaprtjem osrednje tržaške psihiatrične bolnice Sveti Ivan in pohodom pacientov in osebja skupaj z belim konjem v središče Trsta. Bolnišnico je nadomestila mreža skupnostnih centrov, ki so se razvijali skozi leta z močno podporo slovenske narodne skupnosti v Trstu. Razvili so dostopno in vsestransko mrežo služb, ki so odgovorile na večino potreb populacije, predvsem tistih ljudi, ki so imeli dolgotrajne in ponavljajoče se psihotične duševne motnje. Trst je poleg skupnostnih centrov razvil tudi mrežo kooperativ, socialnih podjetij v katerih so skupaj delali ljudje z psihiatričnimi diagnozami in ljudje brez diagnoze skupaj. Kooperative slovijo kot model dobrega sodelovanja med zdravstveno, socialno stroko in podjetniki, ki so ob ustreznih državnih subvencijah postavili uspešna podjetja. Zdravstvene službe v Trstu in v drugih CDZ v Italiji so in še vedno delujejo brez čakalnih vrst, nepretrgano in se na krize odzovejo takoj. Obravnava je timska.
Centri za duševno zdravje pokrivajo območja z 50000 do 70000 prebivalcev. Vsak ima 20-22 medicinskih sester in podpornega osebja (skupaj) ter psihiatre, delovne terapevte (rehabilitacijske specialiste) in psihologe. Delajo (2 člana) tudi ponoči. Vsak center ima 6 postelj. Ljudje ki tam prespijo, so imenovani gosti in ne pacienti. Polovico osebja dela na terenu. Imajo odprta vrata V center lahko vstopi kdorkoli, prav tako lahko (podobno kot pri nas) vsakdo pokliče. Na klice odgovarjajo takoj ter reagirajo z intervencijami v časovnem obdobju dveh ur. Delo je timsko in podobno organizirano kot pri nas: jutranjim sestankom in razdelitvi dela sledi terensko delo z uporabniki in skupine ter srečanja. Sledi skupno kosilo. Ustvarja se terapevtsko, a neformalno varno ozračje. Hitri odgovori pomembno zmanjšajo število hospitalizacij. Pomagajo tudi v službah, ki organizirajo podporno bivanje, dnevnih centrih, itd. Hospitalizacije, ki so nujne se opravijo na odprtem oddelku splošne bolnišnice.. Ob centru obstaja dostopna mreža rehabilitacijskih služb in bivanjskih možnosti, ki jih izvajajo nevladne organizacije, med njimi so zgoraj navedene socialne kooperative. Financiranje je vezano na pacienta.
Stran je namenjena objavi člankov v slovenskem jeziku s področja socialnega dela, psihologije, zaposlovanja in sorodnih strok.